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病历书写有严格的要求和规范,每个执业医师必须遵循:
1、病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明;表述准确、语句简练、通顺;书写工整、清楚;标点符号正确;书写不超过格线;在书写过程中,若出现错字,错句,应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
2、病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员(毕业后第一年)书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名,审查修改应保持原记录清楚可辨,并注明修改时问。修改病历应在72h内完成。
3、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写,需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
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