摘要:本模板提供牙齿矫正证明书,适用于牙齿矫正患者证明自身牙齿状况及矫正过程。模板包含患者基本信息、诊断结果、矫正方案及医生建议等内容。使用指南详细介绍了填写模板的注意事项和提交流程。该模板图片可供下载,方便患者快速获取证明。
随着人们对口腔健康的日益关注,牙齿矫正已成为众多人的选择,为了确保牙齿矫正过程的顺利进行,特此提供以下牙齿矫正证明书模板,以便患者和医生能够更好地了解并使用。
牙齿矫正证明书
患者基本信息:
姓名:________
性别:________
年龄:________
就诊日期:________
病史概述:
1、主诉:患者因牙齿排列不整齐、错颌等问题前来就诊。
2、病史:患者家族中是否有类似情况,以及既往治疗情况等。
口腔检查:
1、牙齿状况:详细记录牙齿排列情况,错颌程度等。
2、口腔健康状况:记录是否存在龋齿、牙周病等。
诊断及建议:
1、诊断结果:根据口腔检查结果,给出具体的诊断,如“牙齿拥挤”、“错颌”等。
2、治疗建议:详细解释治疗方案,并建议进行牙齿矫正治疗。
治疗过程:
1、矫正方法:选择适合的矫正方式,如传统金属牙套、隐形牙套等。
2、治疗进度:记录已完成的阶段及下一阶段的计划。
注意事项:
1、医嘱:治疗期间需保持口腔卫生,定期到医院进行复诊等。
2、风险提示:告知可能出现的不适症状及应对措施。
医生签字及医院信息:
医生签字:________(需医生亲笔签字)
医院盖章:________(医院公章)
日期:________
医院联系方式:________
使用指南:
1、填写前准备:准备好书写工具,了解牙齿矫正的基本知识。
2、填写要求:如实反映患者情况,字迹清晰。
3、使用时机:在医生建议进行牙齿矫正治疗后,可作为请假依据,并备份。
4、保管与备份:妥善保管证明书,并可以复印备份。
5、注意保密:分享时请注意保护患者隐私。
牙齿矫正是一个需要耐心和时间的长期过程,需要患者与医生紧密配合,规范的牙齿矫正证明书有助于医生了解治疗情况,也有助于患者顺利度过治疗过程,希望此模板能为大家带来帮助,确保牙齿矫正过程的顺利进行,请务必遵循医生的建议和指导,保持良好的生活习惯,让我们的笑容更加灿烂。