摘要:本指南旨在帮助撰写糖尿病证明书,为患者提供必要的医疗证明文件。本指南包含重要的信息和格式要求,确保证明书具有法律效力并准确反映患者的糖尿病状况。通过遵循本指南,可以方便地撰写出清晰、准确、专业的糖尿病证明书,为患者提供必要的医疗支持。
[填写日期]
尊敬的医疗机构:
本人谨此证明自身患有糖尿病,现就有关情况说明如下:
姓名:[您的全名]
性别:[男/女]
出生日期:[XXXX年XX月XX日]
联系电话:[您的电话号码]
电子邮件:[您的电子邮件地址]
1、确诊时间:本人于[确诊时间]在[医院名称]被确诊为糖尿病。
2、症状描述:自[出现症状的时间]起,出现口渴、多尿、疲劳等症状,经诊断,确认为糖尿病,如有特定并发症,如视网膜病变、神经病变等,本人将详细描述。
3、糖尿病类型:经医学鉴定,本人属于[1型糖尿病/2型糖尿病/其他特殊类型]。
4、治疗过程:本人正接受[药物治疗/饮食控制/运动/其他治疗方式]等治疗方案。
5、血糖控制情况:最近一次血糖监测结果显示,[血糖具体数值]。
1、本人就诊的医院为[医院名称],地址[医院地址]。
2、主治医生或糖尿病专科医生姓名为[医生姓名],联系方式为[医生电话]。
3、附上相关医疗证据,如诊断报告、病历记录、医嘱等扫描或照片,以作证明。
本人因[目的](如申请特殊待遇、请假、参加糖尿病相关活动等),需要此证明书以获取相关帮助和支持。
本人声明,本证明书中所有填写内容真实有效,愿意承担因提供不实信息而产生的一切法律责任,如有任何虚假陈述,本人愿意承担相应法律后果。
1、医疗证据清单(附在本证明书后)。
2、相关文件,如糖尿病教育课程证书、特殊饮食证明等。
医疗机构:[医疗机构名称]
日期:[填写日期]
本人患有糖尿病,目前血糖控制情况良好(或需进一步改善),因[目的],需要此证明书以获取相关帮助和支持,感谢贵机构对此证明书的阅读与支持,如有任何疑问,请随时联系我,本人联系方式为:[您的联系方式],请根据实际情况调整并补充相关内容,确保信息真实有效,遵守相关法律法规。